FODMAP dijeta i butirati u terapiji sindroma iritabilnog creva

Dr Aleksandra Pavlović

Gastroenterolog, KBC Dr Dragiša Mišović

Sindrom iritabilnog creva (SIC) je hronično funkcionalno oboljenje koje se karateriše bolom u trbuhu i poremećajima u crevnom pražnjenju, sa značajnim uticajem na kvalitet života pacijenta. Češće se javlja kod žena, a prevalenca varira između 8% i 20% u zavisnosti od dijagnostičkih kriterijuma i populacije koja se posmatra. Predstavlja veliki izazov za lečenje, s obzirom da polovina svih pacijenata koji se javljaju gastroenterologu dolazi upravo sa ovim problemom i što je dostupno malo efikasnih terapijskih protokola.

Šta je FODMAP dijeta

U poslednje vreme postoji sve veći interes za dijetetske terapije, posebno za ishranu sa niskim sadržajem fermentabilnih oligosaharida, disaharida, monosaharida i poliola (FODMAP), koji predstavljaju teško apsorbilne ugljeno hidrate kratkih lanaca. Ova vrsta ugljenih hidrata se fermentiše pod dejstvom intestinalnih bakterija, koje produkuju gas i osmotski aktivne bioprodukte, uzrokujući na taj način povećanu količinu gasa i tečnosti u crevu i izazivajući nadutost i bolove. Oko 2/3 pacijenta navode da su im simptomi povezani sa unošenjem određene vrste hrane.

Ishrana bogata FODMAP namirnicama povećava isporuku lako fermentabilnih supstrata i vode do distalnih partija tankog creva, što dovodi do luminalne distenzije i povećane količine gasa u crevu. Dijeta sa niskim sadržajem FODMAP namirnica predstavlja značajnu terapijsku mogućnost za pacijente sa sindromom iritabilnog creva, posebno onih sa predominantim simptomima dijareje. FODMAP namirnice se nalaze u različitim vrstama hrane, uključujući one koje sadrže laktozu, fruktozu, fruktane, galakto oligosaharide i poliole (sorbitol, manitol i ksilitol). Odlikuje ih loša apsorpcija zbog male količine enzima sposobnih da hidrolizuju ugljene hidrate i smanjenog kapaciteta epitelnih transportera, kao i brza fermentacija. Stopa fermentacije je determinisana dužinom lanca ugljenog hidrata, pa se oligosaharidi fermentišu brže od polisaharida. Rezultat fermentacije je produkcija CO2, hidrogena i metana.

FODMAP namirnice i sindrom iritabilnog creva

Primena dijete sa niskim sadžajem FODMAPs namirnica je značajna kod pacijenata sa sindromom iritabilnog creva. Ona dovodi do poboljšanja stanja, smanjivanja nadutosti, bola i flatulencije, posebno kod onih kod kojih hrana predstavlja okidač za simptome. Modifikacije ishrane moraju da budu individualizovane i pacijenti moraju i tokom sprovođenja dijete da imaju kvalitetnu i uravnoteženu ishranu .

Postoje tri koraka u sprovođenju ove dijete:

1. Eliminacija
2. Ponovno uvođenje
3. Personalizacija

Za dobru kontrolu simptoma, potrebno je ograničiti FODMAP namirnice tokom 6-8 nedelja, a nakon ovog perioda se dijeta modifikuje u smislu da bude manje restiktivna na osnovu odgovora na simptome i potom potpuno personalizovana.

Visoki FODMAP ugljeni hidrati koje treba izbegavati uključuju:

• Fruktoza: voće (uključujući jabuke, mango, kruške, lubenicu), med, visokofruktozni kukuruzni sirup, agava.
• Laktoza: mlečni proizvodi (mleko od krava, koza ili ovaca), krema, jogurt, sladoled.
• Fruktani: raž i pšenica, špargle, brokoli, kupus, luk, beli luk.
• Galaktani: mahunarke, kao što su pasulj (uključujući pečeni pasulj), sočivo, slanutak i soja.
• Polioli: šećerni alkoholi i voće koje ima koštice ili semenke, kao što su jabuke, kajsije, avokado, trešnje, smokve, breskve, kruške ili šljive.

Hrana sa niskim FODMAP-om, koja može biti alternativa uključuje:

• Mlečni proizvodi: bademovo mleko, mleko bez laktoze, pirinčano mleko, kokosovo mleko, jogurt bez laktoze i tvrdi sirevi.
• Voće: banane, borovnice, dinja, grejpfrut, medena rosa, kivi, limun, limeta, pomorandže i jagode.
• Povrće: izdanci bambusa, klice pasulja, bok čoj, šargarepa, vlasac, krastavci, patlidžan, đumbir, zelena salata, masline, pastrnjak, krompir, mladi luk (listovi) i repa.
• Proteini: govedina, svinjetina, piletina, riba, jaja i tofu.
• Orašasti plodovi/semenke(ograničenje na 10-15): bademi, makadamija, kikiriki, pinjoli i orasi.
• Žitarice: ovas, ovsene mekinje, pirinčane mekinje, testenine bez glutena, kinoa, beli pirinač i kukuruzno brašno.

Implementaciju dijete sa niskim sadržajem FODMAP namirnica treba obaviti uz pomoć gastroenterologa i iskusnog dijetetičara.

Butirati kao nova terapija sindroma iritabilnog creva

Uz dijetetski režim, različiti lekovi, uključujući antiholinergike, antidepresive, antibiotike, simetikon i probiotike su korišćeni u lečenju SIC-a, ali dokazi o njihovoj dugoročnoj efikasnosti nisu utvrđeni te postoji velika potreba za novim terapijama za sindrom iritabilnog creva.

Butirati predstavljaju novu terapiju SIC-a. Do danas su sprovedena brojna ispitivanja kako bi se procenila efikasnost natrijum butirata na kliničke simptome i kvalitet života pacijenata sa SIC-om. Ustanovljeno je da dolazi do statistički značajnog smanjenja učestalosti spontanog abdominalnog bola, postprandijalnog bola, kao i bolova tokom defekacije. Poboljšava se ritam defekacije, što dovodi do poboljšanja kvaliteta života kod ovih pacijenata. Tokom lečenja, natrijum butiratom nisu primećeni neželjeni efekti, što potvrđuje sigurnost njegove upotrebe u kliničkoj praksi.

Butirat je poželjan izvor energije za epitelne ćelije debelog creva. Dobro izbalansirana ishrana, bogata probioticima, prebioticima i vlaknima je preferirani izvor butirata. Endogena buterna kiselina se proizvodi bakterijskom fermentacijom nesvarljivih ugljenih hidrata i oligomera heksoze sa različitim stepenom polimerizacije. Prirodno se javlja u delimično mlevenim žitaricama i semenkama, nekuvanom krompiru, zelenim bananama i različitom povrću. Zbog povećanog unosa visoko obrađenih prehrambenih proizvoda sa niskim sadržajem vlakana i bogatih jednostavnim šećerima, dolazi do niskog nivoa proizvodnje butirata u lumenu creva. Stoga, suplementacija butiratom predstavlja dobru alternativu unosu ishranom.

Uticaj butirata na gastrointestinalnu floru

Butirat direktno utiče na gastrointestinalnu floru. Prisustvo bakterija koje proizvode butirat dovodi do suzbijanja rasta Escherichia coli, Campilobacter spp., Salmonella spp. i Shigella spp., zbog čega buterna kiselina ima značajnu ulogu u lečenju gastrointestinalnih infekcija. Trofički efekti butirata na proliferaciju crevnih ćelija su demonstrirani na životinjskim modelima. Dodatak ishrani butiratom je stimulisao produžavanje resica u ileumu i dubinu kripte u cekumu. Takođe se pokazalo da buterna kiselina ispoljava snažne antiinflamatorne efekte kako in vitro, tako i in vivo. Njegova imunoregulatorna i antiinflamatorna aktivnost je verovatno zasnovana na lokalnoj inhibiciji inflamatornih medijatora u epitelu. Dokumentovana je sposobnost butirata da smanji koncentracije proinflamatornih citokina, kao što su interleukin 8 (IL-8) i faktor nekroze tumora-a (TNF-a). Uočeni su i neki antiinflamatorni efekti butirata u lečenju ulceroznog kolitisa i radijacionog proktitisa. Precizni mehanizmi koji leže u osnovi ovih efekata nisu u potpunosti razjašnjeni. Butirat blagotvorno utiče na preosetljivost crevnih receptora, što dovodi do smanjenja intraintestinalnog pritiska, čime poboljšava crevnu peristaltiku.

Suplementacija preparatima koji sadrže butirat, posebno onih koji u svom sastavu imaju i prebiotike i probiotske culture, kao što je Colosal, predstavlja obećavajuća terapiju za sindrom iritabilnog kolona.

Reference

1. Mulak A, Smereka A, Paradowski L. Novelties and modifications in the Rome IV criteria. Gastroenterol Klin 2016
2. Pietrzak A, Skrzydło-Radomańska B, Mulak A, et al. Guidelines on the management of irritable bowel syndrome. Gastroenterology Rev 2018
3. Adeyemo MA, Spiegel BM, Chang L. Meta-analysis: do irritable bowel syndrome symptoms vary between men and women? Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32:738
4. Gaman A, Bucur MC, Kuo B. Therapeutic advances in functional gastrointestinal disease: irritable bowel syndrome. Therap Adv Gastroenterol. 2009; 2:169–181.
5. Chapman M, Grahn M, Boyle M, et al. Butyrate oxidation is impaired in the colonic mucosa of sufferers of quiescent ulcerative colitis. Gut 1994; 35: 73
6. Feng W, Wu Y, Chen G, et al. Sodium butyrate attenuates diarrhea in weaned piglets and promotes tight junction protein expression in colon in a GPR109A-dependent manner. Cell Physiol Biochem 2018; 47: 1617