Sindrom nervoznog creva (IBS)

Sindrom nervoznog creva (IBS)

Dr Veselin Pušić, gastroenterolog OB Valjevo

Sindrom nervoznog creva predstavlja funkcionalnu gastrointestinalnu bolest, odnosno bolest interakcije creva sa mozgom. Po ROME IV kriterijumima, ovaj sindrom se karakteriše rekurentnim abdominalnim bolom, u proseku najmanje 1 dan nedeljno, u poslednja 3 meseca, a koji je povezan sa 2 ili više od sledećih entiteta:

  1. povezan sa defekacijom,
  2. povezan sa promenom učestalosti stolice (≤ 3 stolice nedeljno ili > 3 stolice dnevno),
  3. povezan sa promenom konzistencije stolice.

Kriterijumi treba da su ispunjeni za poslednja 3 meseca, ali sa pojavom prvih simptoma najmanje 6 meseci pre postavljanja dijagnoze. Bolesnici sa IBS-om mogu imati konstipaciju, dijareju ili smenjivanje ovih simptoma, tako da se ovaj sindrom može podeliti na IBS sa predominantnom konstipacijom (IBS-C), sa predominantnom dijarejom (IBS-D), sa mešovitim simptomima (IBS-M) i na neodređeni tip (IBS-U).

Sindrom nervoznog creva je česta dijagnoza u kliničkoj praksi gastroenterologa. Smatra se da je zastupljen u 10-15% populacije u Zapadnoj Evropi i Severnoj Americi. Oko 50% svih pacijenata je mlađe od 35 godina, a zanimljivo je da nakon 5 godina oko 70% pacijenata uopšte više nema tegobe. Prevalenca je 40-50 osoba na 2.000 stanovnika. Po nekim statistikama, oko 20% IBS počinje nakon epizode gastroenteritisa.

Glavni simptomi sindroma nervoznog creva

Sama etiologija bolesti još uvek nije dovoljno razjašnjena. Glavni faktori u patogenezi su:

  • Poremećaj motiliteta. Tranzit kroz tanko i debelo crevo usporen je kod IBS-C, a ubrzan kod IBS-D. Abdominalni bol je udružen sa snažnim propagirajućim kontrakcijama. Kod bolesnika sa IBS-om nađena je i autonomna disfunkcija.
  • Visceralna hipersenzitivnost. Bolesnici koji pate od IBS-a su svesniji prisustva gasa i intestinalnih kontrakcija posle obroka ili stresa od uslovno rečeno „zdravih” osoba. Visceralna hipersenzitivnost se javlja kod oko 60% bolesnika sa IBS-om i odnosi se isključivo na crevo, pošto je prag za somatski bol sasvim normalan.
  • Izmenjena mukozna i imuna funkcija. Crevo je hronično u stanju inflamacije koja se javlja zbog disbalansa između komensalnih enteričnih organizama i imunog sistema pacijenta. Inflamatorne ćelije, kao što su mastociti i aktivirani T-limfociti, povećane su u mukozi nekih bolesnika sa IBS-om, što ukazuje na prisustvo inflamacije creva niskog stepena. Upravo se i smatra da centralnu ulogu u IBS-u imaju mastociti, a da abnormalno oslobađanje serotonina može da ima osnovnu ulogu u manifestaciji IBS-a. Podaci sugerišu da pacijenti sa IBS-D mogu da imaju smanjeno ponovno preuzimanje serotonina, dok oni sa IBS-C imaju poremećeno oslobađanje serotonina.
  • Izmenjena crevna mikrobiota. Nadimanju u IBS-u bi mogla da doprinese i bakterijska kolonizacija tankog creva (SIBO) jer su ustanovljeni umereno povećanje bakterija i abnormalan laktuloza izdisajni test kod nekih bolesnika sa IBS-om.
  • Izmenjena obrada impulsa u CNS-u. Abnormalna modulacija visceralnih aferentnih signala može da se javi na različitim nivoima: visceralnim, spinalnim i centralnim. Anksioznost ili stres mogu da pojačaju, a relaksacija da smanji percepciju visceralnog bola u IBS-u. Depresija, anksioznost i hipohondrija su najčešća psihijatrijska stanja koja se javljaju u sklopu IBS.

Takođe, treba pomenuti da se u literaturi pominju i sledeća 3 patogenetska faktora: IBS posle epizoda gastroenteritisa, poremećaji na nivou intersticijalnih Cajalovih ćelija i oštećenje serotoninskog puta. Najveći značaj ima IBS nakon infektivnog gastroenteritisa, pri čemu je je najveći rizik nakon protozoalne infekcije, potom bakterijskog (Campylobacter, Salmonella, Shigella), a zatim i virusnog gastroenteritisa.

Najveći broj pacijenata prve simptome bolesti ima pre 45. godine života. Kod žena se IBS dijagnostikuje 2-3 puta češće nego kod muškaraca i one čine 80% populacije sa teškim IBS-om. Bol u sindromu nervoznog creva je slabo lokalizovan i može da se javi u bilo kom delu abdomena, mada je tipičnije lokalizovan u donjem abdomenu. Pojačavaju ga ishrana i neke stresne životne situacije, a smanjuju ga eliminacija gasova ili stolice. Simptomi se često potpuno izgube tokom godišnjeg odmora i vraćaju se sa početkom radnih aktivnosti. Pacijenti sa IBS-om noću nemaju tegobe, izuzev u slučaju teških formi IBS-a. Osećaj nadutosti je skoro univerzalni simptom u IBS, dok je vidljiva abdominalna distenzija ređa pojava. Često se javljaju podrigivanje i flatulencija.

Kod trećine bolesnika sa IBS-om postoji dispepsija, gorušica, mučnina i povraćanje. Kod nekih bolesnika su prisutni i ekstraintestinalni simptomi, kao što su glavobolje (uglavnom migrene), bolovi u leđima, hronični umor, povećano uriniranje, pelvični bol, fibromijalgija, poremećaj temporomandibularnog zgloba, dispareunija. Takođe, tipični simptomi IBS-a su često prisutni kod bolesnika sa IBD u fazi remisije, kao i u gluten senzitivnoj enteropatiji. Bolest po pravilu ima dugogodišnji tok. Abdominalni bol ili nelagodnost koji su kontinuirani i nevezani za defekaciju, menstruaciju, uriniranje ili fizičku aktivnost, nisu uzrokovani IBS-om. Fizikalni nalaz na abdominalnim organima je skoro po pravilu uredan.

Postavljanje dijagnoze sindroma nervoznog creva

Dijagnozu možemo postaviti na osnovu pažljivo uzetih anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda. IBS ne treba dijagnostikovati u odsustvu bolova u stomaku. U prilog IBS-u govore ponavljani bolovi u donjem delu stomaka, praćeni poremećajem pražnjenja stolice tokom određenog vremena, kao i pojava simptoma tokom perioda stresa ili emocionalne uznemirenosti. Sa druge strane, protiv dijagnoze IBS-a govori pre svega prisustvo alarmnih znakova, kao što su krvarenje u stolici, palpabilna abdominalna rezistencija, recidivirajuće povraćanje, progresivna disfagija, gubitak telesne mase, anemija, intestinalna opstrukcija, znaci malapsorpcije, noćni simptomi i znaci tireoidne disfunkcije. Odsustvo navedenih alarmnih simptoma, uz normalnu krvnu sliku i biohemijske nalaze, obično je dovoljno za dijagnozu bolesti.

Simptomi IBS-a često liče na simptome koji se javljaju u organskim bolestima debelog creva. Iako je dobro uzeta anamneza ključna za dijagnozu, ne tako retko je radi definitivnog isključivanja organske bolesti, pre svega kolorektalnog karcinoma, neophodno uraditi i kolonoskopiju. Diferencijalno-dijagnostički uvek treba isključiti inflamatorne bolesti creva (Ulcerozni kolitis i Kronovu bolest) i celijakiju.f

Kako lečiti sindrom nervoznog creva

S obzirom na nepoznatu etiologiju, terapija je pre svega simptomatska. Savetuje se izbacivanje kofeina i laktoze, a uvođenje fizičke aktivnosti, kao i ishrane bogate vlaknima i sredstvima koja bubre (mekinje). Savremeno medikamentozno lečenje IBS-D podrazumeva primenu Loperamida, Holestiramina, Alosetrona i Ondansetrona, Eluxadolina i Rifaximina, dok sa druge strane za lečenje IBS-C primenjujemo laksative (PEG), Lubiproston, Linaclotid, Plekanatid, kao i prokinetike. U svakodnevnom kliničkom radu, dobre rezultate su pokazali preparati koji sadrže buternu kiselinu. U literaturi se pominju i ulja peperminta, seme indijske bokvice, probiotici, Kappa opioidni agonosti (Fedotozin), 5-HT4 agonisti (Tegaserod i Prukaloprid), Diciclomin, triciklični antidepresivi (Amitriptilin), selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (Paroxetin, Fluoxetin), selektivni inhibitori norepinefrina (Desipramin), kombinovani inhibitor serotonina i kateholamina (Venfalaxin). Za lečenje funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja, možemo pokušati i sa četiri tipa psihološke terapije: farmakoterapijom, psihoterapijom, hipnoterapijom i kognitivnom bihevioralnom terapijom. Fekalna transplatacija je efikasna kod 58% pacijenata.

Prognoza ovog sindroma je dobra. Očekivana dužina života ovih bolesnika se ne razlikuje od očekivane dužine života zdrave populacije.

Literatura

  1. American College of Gastroenterology Task Force on IBS: Systematic review of the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 2009; 104(Suppl 1):S1-35.
  2. Drossman DA, Corrazziari E, Delvaux M, et al: Rome III: the functional Gastrointestinal Disorders. 3rd ed. McLean, Va, Degnon Associates, 2006.
  3. Saito YA, Talley NJ: Genetics of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2008; 103:2100-4.
  4. Sleisenger and Fordtran's: Gastrointestinal and Liver Disease. 11th ed. Elsevier 2020.
  5. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th ed. McGraw-Hill 2017.