Sindrom nervoznog creva (IBS)

Sindrom nervoznog creva predstavlja funkcionalnu gastrointestinalnu bolest, odnosno bolest interakcije creva sa mozgom. Po ROME IV kriterijumima, ovaj sindrom se karakteriše rekurentnim abdominalnim bolom, u proseku najmanje 1 dan nedeljno, u poslednja 3 meseca, a koji je povezan sa 2 ili više od sledećih entiteta:

1. povezan sa defekacijom,
2. povezan sa promenom učestalosti stolice (≤ 3 stolice nedeljno ili > 3 stolice dnevno),
3. povezan sa promenom konzistencije stolice.

Kriterijumi treba da su ispunjeni za poslednja 3 meseca, ali sa pojavom prvih simptoma najmanje 6 meseci pre postavljanja dijagnoze. Bolesnici sa IBS-om mogu imati konstipaciju, dijareju ili smenjivanje ovih simptoma, tako da se ovaj sindrom može podeliti na IBS sa predominantnom konstipacijom (IBS-C), sa predominantnom dijarejom (IBS-D), sa mešovitim simptomima (IBS-M) i na neodređeni tip (IBS-U).

Sindrom nervoznog creva je česta dijagnoza u kliničkoj praksi gastroenterologa. Smatra se da je zastupljen u 10-15% populacije u Zapadnoj Evropi i Severnoj Americi. Oko 50% svih pacijenata je mlađe od 35 godina, a zanimljivo je da nakon 5 godina oko 70% pacijenata uopšte više nema tegobe. Prevalenca je 40-50 osoba na 2.000 stanovnika. Po nekim statistikama, oko 20% IBS počinje nakon epizode gastroenteritisa.

Glavni simptomi sindroma nervoznog creva

Sama etiologija bolesti još uvek nije dovoljno razjašnjena. Glavni faktori u patogenezi su:

• Poremećaj motiliteta. Tranzit kroz tanko i debelo crevo usporen je kod IBS-C, a ubrzan kod IBS-D. Abdominalni bol je udružen sa snažnim propagirajućim kontrakcijama. Kod bolesnika sa IBS-om nađena je i autonomna disfunkcija.
• Visceralna hipersenzitivnost. Bolesnici koji pate od IBS-a su svesniji prisustva gasa i intestinalnih kontrakcija posle obroka ili stresa od uslovno rečeno „zdravih” osoba. Visceralna hipersenzitivnost se javlja kod oko 60% bolesnika sa IBS-om i odnosi se isključivo na crevo, pošto je prag za somatski bol sasvim normalan.
• Izmenjena mukozna i imuna funkcija. Crevo je hronično u stanju inflamacije koja se javlja zbog disbalansa između komensalnih enteričnih organizama i imunog sistema pacijenta. Inflamatorne ćelije, kao što su mastociti i aktivirani T-limfociti, povećane su u mukozi nekih bolesnika sa IBS-om, što ukazuje na prisustvo inflamacije creva niskog stepena. Upravo se i smatra da centralnu ulogu u IBS-u imaju mastociti, a da abnormalno oslobađanje serotonina može da ima osnovnu ulogu u manifestaciji IBS-a. Podaci sugerišu da pacijenti sa IBS-D mogu da imaju smanjeno ponovno preuzimanje serotonina, dok oni sa IBS-C imaju poremećeno oslobađanje serotonina.
• Izmenjena crevna mikrobiota. Nadimanju u IBS-u bi mogla da doprinese i bakterijska kolonizacija tankog creva (SIBO) jer su ustanovljeni umereno povećanje bakterija i abnormalan laktuloza izdisajni test kod nekih bolesnika sa IBS-om.
• Izmenjena obrada impulsa u CNS-u. Abnormalna modulacija visceralnih aferentnih signala može da se javi na različitim nivoima: visceralnim, spinalnim i centralnim. Anksioznost ili stres mogu da pojačaju, a relaksacija da smanji percepciju visceralnog bola u IBS-u. Depresija, anksioznost i hipohondrija su najčešća psihijatrijska stanja koja se javljaju u sklopu IBS.

Takođe, treba pomenuti da se u literaturi pominju i sledeća 3 patogenetska faktora: IBS posle epizoda gastroenteritisa, poremećaji na nivou intersticijalnih Cajalovih ćelija i oštećenje serotoninskog puta. Najveći značaj ima IBS nakon infektivnog gastroenteritisa, pri čemu je je najveći rizik nakon protozoalne infekcije, potom bakterijskog (Campylobacter, Salmonella, Shigella), a zatim i virusnog gastroenteritisa.

Najveći broj pacijenata prve simptome bolesti ima pre 45. godine života. Kod žena se IBS dijagnostikuje 2-3 puta češće nego kod muškaraca i one čine 80% populacije sa teškim IBS-om. Bol u sindromu nervoznog creva je slabo lokalizovan i može da se javi u bilo kom delu abdomena, mada je tipičnije lokalizovan u donjem abdomenu. Pojačavaju ga ishrana i neke stresne životne situacije, a smanjuju ga eliminacija gasova ili stolice. Simptomi se često potpuno izgube tokom godišnjeg odmora i vraćaju se sa početkom radnih aktivnosti. Pacijenti sa IBS-om noću nemaju tegobe, izuzev u slučaju teških formi IBS-a. Osećaj nadutosti je skoro univerzalni simptom u IBS, dok je vidljiva abdominalna distenzija ređa pojava. Često se javljaju podrigivanje i flatulencija.

Kod trećine bolesnika sa IBS-om postoji dispepsija, gorušica, mučnina i povraćanje. Kod nekih bolesnika su prisutni i ekstraintestinalni simptomi, kao što su glavobolje (uglavnom migrene), bolovi u leđima, hronični umor, povećano uriniranje, pelvični bol, fibromijalgija, poremećaj temporomandibularnog zgloba, dispareunija. Takođe, tipični simptomi IBS-a su često prisutni kod bolesnika sa IBD u fazi remisije, kao i u gluten senzitivnoj enteropatiji. Bolest po pravilu ima dugogodišnji tok. Abdominalni bol ili nelagodnost koji su kontinuirani i nevezani za defekaciju, menstruaciju, uriniranje ili fizičku aktivnost, nisu uzrokovani IBS-om. Fizikalni nalaz na abdominalnim organima je skoro po pravilu uredan.

Postavljanje dijagnoze sindroma nervoznog creva

Dijagnozu možemo postaviti na osnovu pažljivo uzetih anamnestičkih podataka i fizikalnog pregleda. IBS ne treba dijagnostikovati u odsustvu bolova u stomaku. U prilog IBS-u govore ponavljani bolovi u donjem delu stomaka, praćeni poremećajem pražnjenja stolice tokom određenog vremena, kao i pojava simptoma tokom perioda stresa ili emocionalne uznemirenosti. Sa druge strane, protiv dijagnoze IBS-a govori pre svega prisustvo alarmnih znakova, kao što su krvarenje u stolici, palpabilna abdominalna rezistencija, recidivirajuće povraćanje, progresivna disfagija, gubitak telesne mase, anemija, intestinalna opstrukcija, znaci malapsorpcije, noćni simptomi i znaci tireoidne disfunkcije. Odsustvo navedenih alarmnih simptoma, uz normalnu krvnu sliku i biohemijske nalaze, obično je dovoljno za dijagnozu bolesti.

Simptomi IBS-a često liče na simptome koji se javljaju u organskim bolestima debelog creva. Iako je dobro uzeta anamneza ključna za dijagnozu, ne tako retko je radi definitivnog isključivanja organske bolesti, pre svega kolorektalnog karcinoma, neophodno uraditi i kolonoskopiju. Diferencijalno-dijagnostički uvek treba isključiti inflamatorne bolesti creva (Ulcerozni kolitis i Kronovu bolest) i celijakiju.f

Kako lečiti sindrom nervoznog creva

S obzirom na nepoznatu etiologiju, terapija je pre svega simptomatska. Savetuje se izbacivanje kofeina i laktoze, a uvođenje fizičke aktivnosti, kao i ishrane bogate vlaknima i sredstvima koja bubre (mekinje). Savremeno medikamentozno lečenje IBS-D podrazumeva primenu Loperamida, Holestiramina, Alosetrona i Ondansetrona, Eluxadolina i Rifaximina, dok sa druge strane za lečenje IBS-C primenjujemo laksative (PEG), Lubiproston, Linaclotid, Plekanatid, kao i prokinetike. U svakodnevnom kliničkom radu, dobre rezultate su pokazali preparati koji sadrže buternu kiselinu. U literaturi se pominju i ulja peperminta, seme indijske bokvice, probiotici, Kappa opioidni agonosti (Fedotozin), 5-HT4 agonisti (Tegaserod i Prukaloprid), Diciclomin, triciklični antidepresivi (Amitriptilin), selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (Paroxetin, Fluoxetin), selektivni inhibitori norepinefrina (Desipramin), kombinovani inhibitor serotonina i kateholamina (Venfalaxin). Za lečenje funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja, možemo pokušati i sa četiri tipa psihološke terapije: farmakoterapijom, psihoterapijom, hipnoterapijom i kognitivnom bihevioralnom terapijom. Fekalna transplatacija je efikasna kod 58% pacijenata.

Prognoza ovog sindroma je dobra. Očekivana dužina života ovih bolesnika se ne razlikuje od očekivane dužine života zdrave populacije.

Literatura

1. American College of Gastroenterology Task Force on IBS: Systematic review of the management of irritable bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol 2009; 104(Suppl 1):S1-35.
2. Drossman DA, Corrazziari E, Delvaux M, et al: Rome III: the functional Gastrointestinal Disorders. 3rd ed. McLean, Va, Degnon Associates, 2006.
3. Saito YA, Talley NJ: Genetics of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2008; 103:2100-4.
4. Sleisenger and Fordtran's: Gastrointestinal and Liver Disease. 11th ed. Elsevier 2020.
5. Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th ed. McGraw-Hill 2017.