Sindrom iritabilnog crijeva

Sindrom iritabilnog crijeva je funkcionalni poremećaj probavnog sustava koji se prezentira poglavito bolovima u trbuhu, nelagodom i promjenama u pražnjenju stolice uz zatvor, proljev ili kombinaciju navedenih simptoma u odsustvu organskog supstrata crijeva.

SIC svakako nije bolest koja ugrožava život, ali znatno narušava kvalitetu života te predstavlja opterećenje za zdravstveni financijski sustav zbog učestalosti neizbježne, složene i skupe dijagnostike te potrebe za farmakoterapijom.

Sindrom iritabilnog crijeva – SIC (engl. irritable bowel syndrome) spada u najčešće probavne poremećaje te predstavlja jedan od najčešćih problema u primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti. Smatra se da 40 % pacijenata koji zadovoljavaju dijagnostičke kriterije za sindrom iritabilnog crijeva nema postavljenu dijagnozu.

Do 50 % pacijenata koji dolaze u gastroenterološku ambulantu dolazi zbog simptoma iritabilnog crijeva. Naravno da to uzrokuje opterećenje zdravstvenog sustava te iscrpljuje ionako skromne resurse primarne zdravstvene zaštite i bolničke kapacitete.

Tko su najčešće pacijenti sa sindromom iritabilnog crijeva?

Prema rezultatima različitih populacijskih studija, rasprostranjenost sindroma iritabilnog crijeva iznosi između 10 i 15 % ukupne populacije diljem svijeta. Samo kada bi se to preračunalo na ukupnu populaciju u Hrvatskoj dolazimo do brojke od 350 do 500 000 pacijenata što predstavlja značajan javnozdravstveni problem izrazito skup za osiguranje, poslodavce i zdravstveni sustav te uzrokuje nekoliko milijuna neradnih dana godišnje.

Sindrom iritabilnog crijeva se može pojaviti u svim dobnim skupinama, uključujući djecu i osobe starije životne dobi. Ipak, ovaj klinički entitet se učestalije viđa u mlađih od 35 godina, dok u spolnoj raspodjeli među oboljelima prevladavaju žene. SIC je udružen s drugim poremećajima uključujući fibromialgiju, sindrom kroničnog umora, gastroezofagealnu refluksnu bolest, funkcionalnu dispepsiju, povremeno čak i bol u prsima, depresiju i anksioznost.

Po opisanim tegobama možemo zaključiti da SIC predstavlja i značajan diferencijalno dijagnostički problem prema drugim životno ugrožavajućim stanjima.

Prema podacima za Republiku Hrvatsku spominje se rasprostranjenost i do 29 % (Zagreb 28 %, Osječko-baranjska županija 29,16 %).

Simptomi i klinička prezentacija

Sindrom iritabilnog crijeva je karakteriziran kroničnom boli u trbuhu i poremećajem pražnjenja crijeva. Bol u trbuhu je najčešće tipa grčevite boli varijabilnog intenziteta i s periodičnim pogoršanjima, često povezanima s defekacijom. Lokalizacija bolova može varirati, a emocionalni stres ili obroci mogu pogoršati njihov intenzitet. Česta je nadutost, a drugi simptomi bolesti su proljev, zatvor, izmjena proljeva i zatvora, ili pak izmjene razdoblja normalnog pražnjenja crijeva s razdobljima proljeva i/ili zatvora.

Proljevi su najčešće karakterizirani učestalim stolicama malog ili umjerenog volumena (najčešće kroz jutro ili nakon obroka), a prethodi im grčevita bol u trbuhu, hitnost, lažni nagoni na stolicu te osjećaj nekompletnog pražnjenja. Kod polovice bolesnika prisutna je i sluz u stolici. Obilne stolice, krvavi proljevi, noćni ili masni proljevi nisu karakteristični za sindrom iritabilnog crijeva. S druge pak strane, zatvor je karakteriziran "teškim" stolicama za koje se opisuju da su oblika peleta odnosno brabonjaka uz česte nagone na stolicu – čak i kad je završni dio debelog crijeva prazan.

Zbog čega nastaje sindrom iritabilnog crijeva?

Unatoč brojnim istraživanjima i studijama, točni uzroci ostaju nejasni. Iako kod pojedinih bolesnika postoji povećana učestalost i nepravilnost u radu crijeva, specifični obrazac u promjeni pokretljivosti crijeva nije ustanovljen. Jedna od teorija nastanka zagovara preosjetljivost živčanih vlakana u crijevima, dok imunohistološka (dakle patološka) istraživanja naglašavaju promjene u sluzničnom imunosnom sustavu. Neka od potencijalnih patofizioloških objašnjenja su i sljedeća: razvoj sindroma nakon infektivnih upala u probavnom sustavu, promjene u sastavu mikroorganizama prisutnih u crijevu (tzv. mikroflora), utjecaj određene hrane, genetska predispozicija, psihosocijalna teorija, ali i niz drugih teorija.

Dijagnostika SIC-a

Primarni cilj jest isključiti postojanje drugih bolesti te se može reći da se dijagnoza postavlja isključivanjem drugih bolesti uz prisutvo kliničke slike po ROME kriterijima.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike nakon što se uradi dijagnostička obrada kojom je potrebo isključiti podležeću organsku bolest crijeva. U kliničkoj praksi najčešće se koriste Rimski (IV) kriteriji na temelju kojih se bolest definira kao ponavljajuća bol u trbuhu koja se javlja u prosjeku najmanje jednom tjedno u posljednja tri mjeseca, povezana s dva ili više od sljedećih kriterija: povezanost s pražnjenjem, povezanost s promjenama učestalosti stolica i povezanost s promjenom oblika (izgleda) stolice.

Nema specifičnog laboratorijskog testa koji bi postavio dijagnozu SIC-a. Cilj slikovno-laboratorijske dijagnostike je primarno isključiti druge uzročnike simptoma, a najčešće se koriste sljedeće pretrage: kompletna krvna slika, C-reaktivni protein (CRP) i/ili fekalni kalprotektin, serološko testiranje na celijakiju, probir na karcinom debelog crijeva, nativni rentgenski pregled abdomena, anorektalana monometrija i ispitivanje protjerivanja balona.

Klasifikacija sindroma iritabilnog crijeva

Podtipovi sindroma iritabilnog crijeva se klasificiraju na temelju bolesnikova predominantnog simptoma u navici pražnjenja crijeva. Bristolska skala forme stolice (Bristol stool form scale; BSFS) koristi se za karakterizaciju konzistencije stolice. Temeljem toga razlikuju se:

• Sindrom iritabilnog crijeva s predominantnom konstipacijom;
• Sindrom iritabilnog crijeva s predominantnim proljevom;
• Sindrom iritabilnog crijeva s miješanim navikama pražnjenja crijeva;
• Neklasificirani sindrom iritabilnog crijeva (zadovoljavaju dijagnozu, ali se ne može klasificirati u niti jednu od prethodnih skupina).

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza sindroma iritabilnog crijeva je vrlo široka. U bolesnika kod kojih je bolest predominantno karakterizirana proljevima potrebno je isključiti sljedeće dijagnoze: celijakiju, mikroskopski kolitis, bakterijsku infekciju ili upalnu bolest crijeva.

Ukoliko se bolesnik prezentira nekim od sljedećih tzv. "alarmnih simptoma", nužno je primarno isključiti malignu bolest crijeva. Ti simptomi su dob početka bolesti iznad 50 godina života, krv u stolici ili krvarenje iz rektuma, noćni proljevi, progresivna bol u trbuhu, neobjašnjivi gubitak na tjelesnoj težini, anemija zbog manjka željeza, povišeni CRP ili fekalni kalprotektin, kao i pozitivna obiteljska anamneza na kolorektalni karcinom, tj. upalne bolesti crijeva.

Liječenje SIC-a

Neophodna je promjena načina života i ishrane, a kasnije se mogu preporučiti određene farmakološke i druge metode liječenja.

Dobra suradljivost pacijenta i povjerenje u liječnika osnova su za kontinuitet skrbi bolesnika sa sindromom iritabilnog crijeva, budući da jedinstvena i specifična terapija ne postoji. Kod bolesnika s blažim i povremenim simptomima bolesti ne savjetuje se rutinsko ordiniranje terapije lijekovima. Na početku bolesti nužna je promjena načina života i ishrane. Kao primjer navodi se izbjegavanje hrane koja izaziva nadutost i plinove (npr. grah, kapula, mrkva, banane, marelice, šljive, prokulice, pšenične klice, pereci, alkohol i kofein), zatim konzumacija hrane siromašne fermentirajućim oligo-, di- i monosaharidima i poliolima (FODMAP) te u pojedinim slučajevima izbjegavanje laktoze i glutena. Svakako se preporučaju preparati na bazi maslačne kiseline kao glavnog izvora energije za kolonocite što i dokazano poboljšava metabolizam icijeljenje sluznice debelog crijeva, reapsorpciju vode i natrija, snižava pH u crijevu te samim tim utječe na simptome kao što su proljev, bolovi I malaksalost.

Probiotici (bifidobakterije) imaju svoje mjesto u sprječavanju kolonizacije crijeva patogenim bakterijama te sprječavaju stvaranja nitirita.

Fruktooligosharidi (FOS) kao prirodni šećeri u obliku polimera predstavljaju hranu za bakterijske kulture te poboljšavaju mikrobiotu crijeva.

U slučaju konstipacije preporuča se korištenje sjemena indijskog trputca (latinskog naziva Plantago psyllium), osmotskih laksativa, lubiprostona ili drugih laksativa. U slučaju produljenih proljeva može se uzimati loperamid ili kolestiramin. U slučaju bolova u terapiju se uvode antispazmolitici, a alternativno i antidepresivi. Anksiolitici se smiju koristiti samo u ograničenom vremenskom intervalu od manje od dva tjedna. Također se ni antibiotici rutinski ne ordiniraju bolesnicima sa sindromom iritabilnog crijeva, iako se kod bolesnika s umjerenim do teškim simptomima bez zatvora (posebno onima koji su naduti), a koji ne odgovaraju na druge modalitete liječenja, savjetuje terapija rifaksiminom u trajanju od dva tjedna.

Od ostalih terapijskih shema spominje se alternativno liječenje travama (npr. ulje peperminta), transplantacija fekalne mikrobiote, akupunktura, nadoknada enzima te upotreba stabilizatora mastocita ketotifena, ali i dalje s nejasnim terapijskim ishodom. U konačnici preporuča se tjelesna aktivnost 20-60 minuta 3-5 dana u tjednu, budući da to dokazano ublažava simptome sindroma iritabilnog crijeva.

1. Scarpellini, E., Lauritano, E.C., Lupascu, A., Petruzzellis, Novi, M.L., Roccarina, D., Gabrielli, M. Serricchio, M., Gasbarrini, G., Gasbarrini, A. (2007). Efficacy of butyrate in the treatment of diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Digestive and Liver Disease Supplements. 1. 19-22. https://doi.org/10.1016/S1594-5804(08)60006-6
2. Załęski, A., Banaszkiewicz, A., Walkowiak, J. (2013). Butyric acid in irritable bowel syndrome. Przeglad gastroenterologiczny. 8(6), 350–353. https://doi.org/10.5114/pg.2013.39917
3. Irritable bowel syndrome. Mayo Clinic. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/irritable-bowel-syndrome/symptoms-causes/syc-20360016