Razlika divertikuloze i divertikulitisa i njihovo liječenje
doc. dr. sc. Davorin Pezerović dr. med.
Što je divertikuloza?
Divertikuloza je učestalo kliničko stanje, karakterizirano razvojem divertikula duž cijele probavne cijevi, najčešće u sigmoidnom kolonu, no isti se mogu formirati i na stijenkama dvanaesnika. Predstavlja kronično, progresivno i uglavnom asimptomatsko stanje, koje se najčešće slučajno otkriva endoskopski.
Pojava simptoma označava razvoj divertikularne bolesti (simptomatska divertikuloza, divertikulitis, povezani segmentalni kolitis).
Uzroci i simptomi divertikuloze
Etiologija divertikuloze je multifaktorska, stoga je specifičan uzrok nepoznat.
Smatra se da ista nastaje uslijed abnormalnosti peristaltike, crijevne diskinezije, visokog intraluminalnog tlaka, postojanja genetske predispozicije, te nezdravog načina života, odnosno neadekvatne prehrane, nedostatka tjelesne aktivnosti, konzumacije duhanskih i alkoholnih proizvoda.
Postoje teorije da i pojedini lijekovi također pridonose razvoju divertikula, zasad postoji poveznica uzimanja antagonista Ca kanala i nastanka divertikularne bolesti. Većina pacijenata tijekom života ne razvije simptomatski oblik bolesti, no kod bolesnika kod kojih se bolest razvije, težina kliničke slike varira od simptoma iritabilnog crijeva pa sve do divertikularnog krvarenja i perforacije.
Što je divertikulitis?
Divertikulitis je posljedica mikroskopskih i makroskopskih perforacija stijenke divertikula. Bolest je karakteristična za zapadne kulture što se može objasniti promjenama u načinu prehrane i života uslijed industrijalizacije.
Upala se povezuje s akutnim i kroničnim komplikacijama koje mogu rezultirati perforacijom divertikula i razvojem akutnog abdomena, što zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju.
Divertikulitis se patofiziološki definira kao opstrukcija divertikularne vrećice fekalnom masom ili stranim tijelom kao što su koštice voća, pri čemu iritacija sluznice uzrokuje upalu niskog stupnja, kongestiju i daljnju opstrukciju. Također, upala se može klasificirati kao nekomplicirana i komplicirana, kod koje dolazi do razvoja apscesa, fistula, opstrukcije i/ili perforacije.
Simptomi divertikulitisa
Klinička slika divertikulitisa ovisi o težini bolesti.
Nekomplicirani divertikulitis manifestira se stalnom ili povremenom boli u donjem dijelu abdomena, najčešće lijevi kvadrant.
Kod kompliciranog divertikulitisa javljaju se mučnina, povraćanje, promjene u crijevnim navikama, hipertermija, dizurija i simpatički cistitis.
Prisutnost apscesa osjeti se palpacijom tijekom fizikalnog pregleda, na temelju kojeg se postavlja sumnja na akutni divertikulitis, koji se potvrđuje laboratorijskom dijagnostikom (leukocitoza, povišene vrijednosti SE, CRP), provođenjem CT-a abdomena i zdjelice uz primjenu kontrastnog sredstva, UZV-a abdomena, ili pak MRI, dok je u akutnoj fazi bolesti kolonoskopija kontraindicirana. U slučaju postavljene sumnje na akutni divertikulitis, kolonoskopiju se preporučuje učiniti tek šest tjedana nakon povlačenja simptoma, zbog povišenog rizika od perforacije. Kao korisni biomarkeri za postavljanje diferencijalne dijagnoze divertikuloze i divertikulitisa mogu se koristiti hematološki parametri, poput omjera trombocita i limfocita te neutrofila i limfocita.
Liječenje
Liječenje divertikulitisa u prošlosti se temeljilo primarno na kirurškom liječenju, no u novije doba prešlo se na konzervativno - medicinski vođen tretman čak i u akutnoj fazi upale.
U odnosu na kliničku prezentaciju, liječenje divertikulitisa ne zahtijeva nužno hospitalizaciju, već se liječi ambulantno uz kontinuirano praćenje stanja bolesnika.
Standard izvanbolničke skrbi uključuje povećanje unosa tekućine, prilagođenu prehranu i primjenu antibiotika širokog spektra. Kod stanja koja zahtijevaju hospitalizaciju, provodi se intravenska nadoknada tekućine te primjena analgetika i antibiotika parenteralnim putem, a nakon tri do pet dana preporučuje se primjena antibiotika peroralno. Primjenjuju se antibiotici koji se ne resorbiraju u tankom crijevu već djeluju lokalno na mjestu upale.
Primjena rifaksimina dala je povoljan terapijski odgovor u liječenju divertikularne bolesti. Leukocitoza se prati kroz prva četiri dana tijekom hospitalizacije, a na temelju dobivenih vrijednosti procjenjuje se potreba za kirurškom intervencijom.
Tijek bolesti i ishodi liječenja procjenjuju se na temelju dobi bolesnika, prisutnih komorbiditeta, težini kliničke slike te hematoloških parametara. Povećana stopa morbiditeta uočava se kod osoba mlađe dobi jer se sumnja na bolest najčešće postavlja kasno, dok je kod imunokompromitiranih bolesnika zabilježena najviša stopa mortaliteta.
Literatura:
Nallapeta, N. S., Farooq, U., & Patel, K. (2021). Diverticulosis. In StatPearls. StatPearls Publishing. Kosmadakis, G., Albaret, J., da Costa Correia, E., Somda, F., & Aguilera, D. (2018). Gastrointestinal Disorders in Peritoneal Dialysis Patients. American journal of nephrology, 48(5), 319–325. https://doi.org/10.1159/000494...; Cuomo, R., Cargiolli, M., Cassarano, S., Carabotti, M., & Annibale, B. (2018). Treatment of diverticular disease, targeting symptoms or underlying mechanisms. Current opinion in pharmacology, 43, 124–131. https://doi.org/10.1016/j.coph...; Almadi, M. A., & Barkun, A. N. (2018). Patient Presentation, Risk Stratification, and Initial Management in Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America, 28(3), 363–377. https://doi.org/10.1016/j.giec...; Lukosiene, J. I., Reichert, M. C., Lammert, F., Schramm, C., Goeser, T., Kiudelis, G., Jonaitis, L. V., Tamelis, A., & Kupcinskas, J. (2021). Environmental and Dietary Risk Factors for Colonic Diverticulosis and Diverticulitis. Journal of gastrointestinal and liver diseases : JGLD, 30(1), 66–72. https://doi.org/10.15403/jgld-...; Kupcinskas, J., Strate, L. L., Bassotti, G., Torti, G., Herszènyi, L., Malfertheiner, P., Cassieri, C., Walker, M. M., & Tursi, A. (2019). Pathogenesis of Diverticulosis and Diverticular Disease. Journal of gastrointestinal and liver diseases : JGLD, 28(suppl. 4), 7–10. https://doi.org/10.15403/jgld-...; Linzay, C. D., & Pandit, S. (2021). Acute Diverticulitis. In StatPearls. StatPearls Publishing. Rezapour, M., Ali, S., & Stollman, N. (2018). Diverticular Disease: An Update on Pathogenesis and Management. Gut and liver, 12(2), 125–132. https://doi.org/10.5009/gnl165...; Naves, A. A., D'Ippolito, G., Souza, L., Borges, S. P., & Fernandes, G. M. (2017). What radiologists should know about tomographic evaluation of acute diverticulitis of the colon. Radiologia brasileira, 50(2), 126–131. https://doi.org/10.1590/0100-3...; Kargın, S., & Tanrıkulu, Y. (2021). Diagnostic and prognostic significance of inflammatory parameters in acute diverticulitis: A retrospective cohort study. Akut divertikülitte enflamatuvar parametrelerin tanısal ve prognostik önemi: Geriye dönük kohort çalışması. Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Turkish journal of trauma & emergency surgery : TJTES, 27(3), 325–330. https://doi.org/10.14744/tjtes...; Emile, S. H., Elfeki, H., Sakr, A., & Shalaby, M. (2018). Management of acute uncomplicated diverticulitis without antibiotics: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of predictors of treatment failure. Techniques in coloproctology, 22(7), 499–509. https://doi.org/10.1007/s10151...;