CROHNOVA BOLEST - simptomi i liječenje

Što je Crohnova bolest?

Crohnova bolest, zajedno s ulceroznim kolitisom (UK) pripada grupi bolesti nazvanih upalne bolesti crijeva (engl. IBD). To je relativno često oboljenje, češće napada mlađe dobne skupine, a zbog kroniciteta i često nepredvidljivog tijeka, značajno snižava kvalitetu i dužinu života.

Ta dva entiteta imaju dosta sličnosti (tako da postoji i tzv. indeterminirani oblik IBD), ali i značajne razlike u pojavnosti, distribuciji, kliničkoj slici, nastanku, tijeku i završetku bolesti.

Crohnova bolest je nazvana po autoru (Burrill Crohn) koji ju je 1931. godine otkrio i opisao. Od tada do danas bolest je predmet brojnih izučavanja, ali do danas nije razjašnjen točan uzrok nastanka, niti adekvatna kauzalna terapija.

Uzrok bolesti je nepoznat. Smatra se da je uzrok imunološke prirode.

Ovaj specifičan tip upale se događa kod osoba koje imaju određene promjene u svojim genima, uz čimbenike okoliša. Posljednjih se godina smatra da važnu ulogu u nastanku upale u crijevu generiraju bakterije koje se nalaze u crijevu čovjeka – tzv. mikrobiota. Također su otkrivene brojne promjene na genima koje se mogu povezati s nastankom bolesti.

Učestalost Crohnove bolesti

Oba spola su približno jednako pogođena.

Distribucija bolesti po dobi je između drugog i četvrtog desetljeća, s vrhuncem incidencije između 20 i 29 godina. Incidencija bolesti je veća u zapadnom svijetu, rasla je zajedno s industrijalizacijom i socioekonomskim razvitkom. Najviša je prevalencija zabilježena u Europi (322 na 100 000 u Njemačkoj) i u Sjevernoj Americi (319 na 100 000 u Kanadi).

Tijek Crohnove bolesti

Klasična histološka slika Crohnove bolesti se karakterizira upalnim promjenama koje zahvaćaju sve slojeve stijenke probavne cijevi i mogu se pojaviti u bilo kojem dijelu probavnog sustava.

Promjene nisu kontinuirane kao kod ulceroznog kolitisa, nego se izmjenjuju područja upale i normalne sluznice crijeva tzv. skip areas. (lezije na preskok).

Nekad se Crohnova bolest zvala terminalni ileitis, koji je inače predilekciono mjesto, gdje je prvi put opisan, ali može zahvatiti bilo koji dio gastrointestinalnog trakta, uključujući usnu šupljinu, jednjak, želudac i proksimalno tanko crijevo.

Odlikuje se upalnim promjenama koje zahvaćaju sve slojeve crijevnog zida, ali i s dijelovima normalnog crijeva. Zbog pojave ulceracija duboke mukoze te nodularnog zadebljanja submukoze, crijevo dobiva tipičan kaldrmasti izgled.

U početnoj fazi bolest se prezentira žarišnom upalom i stvaranjem fistula, koje rezultiraju fibrozom i suženjima crijeva koje dovode do recidivirajućih opstrukcija crijeva.

Mikroskopski, lezija započinje kao žarišni upalni infiltrat oko kripti, koji se nastavlja kao ulceracija površinske mukoze. Kasnije upalne stanice prodiru u slojeve duboke mukoze i organiziraju se u granulome koji se mogu protezati kroz sve slojeve crijevnog zida te u mezenterij i limfne čvorove u blizini upale. Česte su abdominalne adhezije, stvaranje fistula.

Simptomi

Uz opće simptome koji karakteriziraju oba entiteta (Crohn i UK) bol, grčevi u trbuhu, slabost, temperatura, proljevi, pojava krvi u stolici, simptomi opstrukcije crijeva.

Kod Mb Crohn tipični simptomi su nadimanje, grčevi, rekurentna pojava proliva i abdominalna bol u desnom donjem kvadrantu, slično kao kod upale slijepog crijeva. To je nerijetko uzrok kiruškog pristupa kada se umjesto apendicitisa otkrije Mb Crohn.

Tipična su zadebljanja debelog crijeva, vidljiva inspekcijom pacijenta, uz fizikalni nalaz pretakanja u crijevima i opsežan palpatorni nalaz.

Dužim trajanjem bolesti razvijaju se komplikacije u smislu striktura lumena crijeva s posljedičnim ileusom, koji se kirurški rješava resekcijom stenoziranog dijela.

Kako se dijagnosticira Chronova bolest?

Endoskopske metode (gastroskopija, kolonoskopija, enteroskopija) su standard u dijagnostici KB, a potisnule su sada već opsoletne RTG metode (RTG gastroduodenuma, irigografija, pasaža crijeva).

MSCT kod hitnih slučajeva će imati tipičan nalaz ekstremno zadebljanih vijuga crijeva.

Laboratorijski nalazi ukazuju na izražene upalne parametre (porast CRP, SE, leukocitozu, uz porast FK).

Liječenje

Crohnova bolest se liječi cijelim nizom lijekova koji učinkovito smiruju upalu i simptome, dovode do kraće ili duže remisije.

Prvi i najstariji lijekovi u liječenju blažeg oblika Crohnove bolesti su aminosalicilati, sulfasalazin kojeg je kasnije potisnuo mesalazin zbog boljeg učinka i manje nuspojava.

Kod težeg oblika Crohnove bolesti u terapiji se dodaju kortikosteroidi, sami ili u kombinaciji s aminosalicilatima. Prvo su u upotrebi bili korišteni peroralni kortikosteridi (prednizon, prednizolon, metilprednizolon), kasnije se uključuju kortikosteroidi druge generacije. S obzirom na česte i velike nuspojave sistemnih kortikosteroida stvoreni su „nesistemski kortikosteroidi“ s istim efektom kao klasični, sa znatno manjim brojem nuspojava (budezonid, beklometazon, flutikazon i tiksokortol).

Prema gradaciji simptoma i težini bolesti sljedeći lijekovi u nizu su imunomodulatori. Azatioprin i 6-merkaptopurin pripadaju skupini tiopurina, a uz metotreksat i ciklosporin se ubrajaju u imunomodulatorne lijekove, koji u upalnim bolestima crijeva primarno imaju ulogu u liječenju bolesti ovisne o kortikosteroidima ili refraktorne na kortikosteroide, te u održavanju remisije. To su učinkoviti lijekovi u liječenju težih oblika Crohnove bolesti, ali i sa značajnim nuspojavama koje ograničavaju njihovu upotrebu.

Konačno, današnji moderni (i najučinkovitiji!) lijekovi u liječenje Crohnove bolesti su biološki i bioslični lijekovi, od kojih su najpoznatiji: infliksimab, adalimumab, golimumab, vedolizumab i ustekinumab. To je učinkovita i dugotrajna terapija, primjenjiva uz određene mjere opreza.

Kod nas je uobičajeni pristup liječenju Crohnove bolesti step up kada liječenje započinje s klasičnom terapijom prema gradaciji simptoma, a biološka terapija je rezervirana za teške slučajeve kod kojih nema odgovora na tu terapiju. U zapadnim zemjama je obrnuto, liječenje se provodi po sistemu top down s najučinkovitijom, biološkom terapijom.

U liječenju Crohnove bolesti određeno mjesto imaju i antibiotici od kojih su za liječenje upale najefikasniji ciprofloksacin i metronidazol. Kod bolesnika sa izrazito teškim obicima bolesti se preporučuje totalna parenteralna prehrana uz praćenje uz praćenje elektrolitskog disbalansa.

Na kraju, u liječenje Crohnove bolesti nije zanemariva ni suportivna terapija: vitamini, prebiotici i probiotici (FOS), u zadnje vrijeme se spominje i butiratna kiselina u sklopu liječenju blažeg i umjerenog oblika Crohnove bolesti.